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Étape 1 — Votre situation actuelle

1️⃣ Êtes-vous actuellement assuré ? *

Oui Non

Nom de la compagnie actuelle *

Date d'échéance *

Depuis combien de temps n'êtes-vous plus assuré ? *

2️⃣ Avez-vous été résilié par un assureur ? *

Non Oui

Motif de résiliation *

Date de résiliation *

Étape 2 — Sinistralité

3️⃣ Avez-vous eu des sinistres sur les 36 derniers mois ? *

Aucun 1 sinistre 2 sinistres 3 ou +

Sinistre responsable ? *

Oui Non

Type *

Étape 3 — Conducteur

Date de naissance *

Date d'obtention du permis *

Conduite accompagnée ? *

Oui Non

Bonus / Malus (coefficient 0,50 → 3,50) *

Depuis combien de temps êtes-vous malussé ? *

Étape 4 — Véhicule

Marque *

Modèle *

Année *

Puissance fiscale (CV) *

Carburant *

Batterie incluse ? *

Oui Non

Étape 5 — Usage

Usage *

Kilométrage annuel estimé *

Stationnement *

Étape 6 — Coordonnées

Nom *

Prénom *

Téléphone *

Email *

Code postal *

Étape 7 — Couverture souhaitée

Formule *

Options

Bris de glace 0 franchise Assistance 0 km Véhicule de remplacement Protection juridique

Récapitulatif de vos choix

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